SAĞLIK SİGORTASI TEKLİF FORMU
 
İletişim Bilgileri
*  Adı Soyadı :
  Tc Kimlik :
*  Telefon :
Cep Telefonu :
*  E-mail :
*  Adres :
  Medeni Hali :
*  Cinsiyeti :
  Boyunuz :
 Kilonuz :
  Mesleğiniz :
  Uyruğunuz :
 İkamet Ettiğiniz Ülke :
1
1. Sigortalı adayın ameliyat ya da tedavi gerektiren rahatsızlığı var mı?
Evet Hayır
2. Sigortalı adayın eksik ya da işlevini yapmayan uzvu var mı?
Evet Hayır
3. Sigortalı adayın şu ana kadar herhangi bir sağlık problemi oldu mu?
Evet Hayır
4. Sigortalı aday şu ana kadar herhangi bir ameliyat geçirdi mi?
Evet Hayır

5. Sigortalı adayın düzenli olarak kullanmakta olduğu herhangi bir ilaç var mı?
Evet Hayır

6. Sigortalı aday profesyonel ya da lisanslı olarak herhangi bir spor faaliyetinde bulunuyor mu?
Evet Hayır

7. Sigortalı adayın kayıtlı, bitmiş ya da devam eden sağlık sigortası var mı?
Evet Hayır